V. 2.0
Area riservata all’azienda
ID Anagrafico
Fornitura richiesta/e {{tipo_fornitura}}
PROPOSTA DI CONTRATTO
UBICAZIONE DELLA FORNITURA DEL GAS E/O ENERGIA ELETTRICA
(indicare se differente dalla residenza del richiedente)
Energia Elettrica
(DA COMPILARE IN MODO
LEGGIBILE E STAMPABILE)
LEGGIBILE E STAMPABILE)
RAGIONE SOCIALE {{ragione_sociale}}
COGNOME {{cognome}}
DATA DI NASCITA {{data_di_nascita}}
LUOGO DI NASCITA {{luogo_di_nascita}}
/
NOME {{nome}}
Gas Naturale
ID Sede
ID Contratto
Cod. Agen.
INDIRIZZO/SEDE LEGALE {{indirizzo_residenzasede_legale}}
CITTÀ {{città}}
CAP
COD.FISCALE
CODICE
ATECO
ATECO
P.IVA
C.I.
PAT
PAS
TIPO DI
DOCUMENTO
N°
N°
PIANO
SCALA
IN DATA
RILASCIATO DA
/
/
RECAPITO
FATTURA
FATTURA
inoltro bolletta
via mail
via mail
(riferito all’intestatario del contratto)
PROV. {{prov}}
NAZIONE
N° {{numero}}
PROV.
NAZIONE
CITTÀ
CAP
ULTERIORI ONERI
€
NOTE
DOM. RESIDENTE
DOM. NON RESIDENTE
TDSP
AU
IP
/
/
DESCRIZIONE OFFERTA
POD
TIPOLOGIA UTENZA
MENSILE
Proprietario
Altro
Legale Rappresentante
Amministratore
A ttuario
SEI VOLTE ALL’ANNO
TRIMESTRALE
PERIODO FATTURAZIONE
Dichiarazione sostitutiva
10%
ESENTE
ALIQUOTA IVA
AGEVOLATA
MENSILE
TRIMESTRALE
BIMESTRALE
PERIODO
FATTURAZIONE
MULTI POD
PDR
MULTI PDR
CLASSE
CONSUMO
ANNUO PREV.
ANNUO PREV.
(SMC)
CAT. D’USO
GIORNI DI CONSUMO
SETTIMANALE N°
IMPOSTE AGEV.
(ALLEGARE DICH.)
BT
MT
TENS. (V)
POT. CONTR. (KW)
CONSUMO
ANNUO PREV.
ANNUO PREV.
DESCRIZIONE OFFERTA
MATR.CONT.
FORNITORE
PRECEDENTE
PRECEDENTE
AVVIO PRESUNTO
FORNITURA
FORNITURA
/
/
data
rma
/
/
data
rma
/
/
data
rma
/
/
data
rma
/
/
FORNITORE
PRECEDENTE
PRECEDENTE
AVVIO PRESUNTO
FORNITURA
FORNITURA
PROV.
NAZ.
(kWh)
TEL
INDIRIZZO
VIA/VIALE/PIAZZA
CELL.
E-MAIL
Al ne di quanto richiesto ai sensi dell’Art 46 del D.P.R. 28/12/2000 N° 445, informato delle sanzioni penali previste dall’Art 76 del D.P.R. N° 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, relativamente alla fornitura, dichiara di
avere qualità di:
avere qualità di:
Accettazione della presente offerta e delle relative condizioni
Il cliente dichiara di accettare il contenuto della presente o erta e, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 cod. civ. , di aver letto e di approvare tutte le condizioni riportate sul fronte e sul retro dello stampato qui sottoscritto e di approvare speci camente i seguenti articoli
delle condizioni generali di fornitura: art 5 (modi ca del contratto) art 6 (sospensione della fornitura e risoluzione del contratto), art 7 (ecslusione di responsabilità e forza maggiore), art 9 (pagamento di corrispettivi), art 20 (MOROSITÀ PREGRESSE).
delle condizioni generali di fornitura: art 5 (modi ca del contratto) art 6 (sospensione della fornitura e risoluzione del contratto), art 7 (ecslusione di responsabilità e forza maggiore), art 9 (pagamento di corrispettivi), art 20 (MOROSITÀ PREGRESSE).
Dichiarazione di recesso dal fornitore uscente gas e/o energia elettrica
Con la sottoscrizione della presete richiesta il cliente dichiara di dare speci co mandato con rappresentanza alla Sienergia a nchè formalizzi al Fornitore Uscente di gas e/o al fornitore uscente di energia elettrica sopra indicati, il recesso dal contratto con loro in essere
a nchè e ettui le necessarie comunicazioni agli eventuali soggetti terzi competenti, come individuati dalla disciplina regolamentare vigente.
a nchè e ettui le necessarie comunicazioni agli eventuali soggetti terzi competenti, come individuati dalla disciplina regolamentare vigente.
Mandato per l’autorizzazione di addebito in conto delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
Il titolare del conto corrente (”Titolare”) autorizza il creditore Sienergia a disporre addebbiti in via continuativa sul conto corrente identi cato dal codice IBAN sopra indicato relativo alle fatture della presente proposta contrattualle e la banca ad eseguire l’addebito
secondo le disposizioni di Sienergia. In caso di mancato pagamento esso dovrà essere e ettuato a Sienergia direttamente a cura del Cliente. Il rapporto con la banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la banca stessa. Il Cliente ha facoltà di richiedere
alla banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; per i clienti “Consumer” eventuali richieste di rimborso devono essere presenteate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto, per i clienti non
“Consumer” eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro la data di addebito in conto. La società si riserva di addebitare al cliente le spese dovute ad eventuali insoluti di addebito su conto corrente.
secondo le disposizioni di Sienergia. In caso di mancato pagamento esso dovrà essere e ettuato a Sienergia direttamente a cura del Cliente. Il rapporto con la banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la banca stessa. Il Cliente ha facoltà di richiedere
alla banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; per i clienti “Consumer” eventuali richieste di rimborso devono essere presenteate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto, per i clienti non
“Consumer” eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro la data di addebito in conto. La società si riserva di addebitare al cliente le spese dovute ad eventuali insoluti di addebito su conto corrente.
(se diverso da residenza)
INDICARE CODICE DESTINATARIO O PEC PER LA FATTURAZIONE ELETTRONICA
(ALLEGARE DICH.)